Eficácia dos filtros de ar na rinite alérgica: uma revisão sistemática e meta-análise
1. Introdução
A rinite alérgica (RA) é uma condição inflamatória que afeta a mucosa nasal. Esta condição pode ser induzida pela exposição a vários alérgenos, como pólen, ácaros, partículas de poeira e pêlos de animais [ 1 ]. A RA pode se manifestar como uma condição intermitente ou persistente, dependendo de sua duração, como uma condição leve ou moderada a grave, dependendo de sua gravidade, e como uma condição sazonal ou perene, dependendo do momento da exposição ao alérgeno [ 2 , 3 ]. A prevalência global de RA varia de 3,6% a 54,5% [ 4 ] e varia dependendo da idade, sexo, localização geográfica e renda familiar [ 5–7 ] . Os sintomas típicos de RA incluem congestão nasal, espirros repetidos, rinorréia e coceira nasal [ 3 ]. Além disso, indivíduos com RA podem apresentar gotejamento pós-nasal, olhos lacrimejantes, desconforto ou pressão facial e desconforto ou pressão nos ouvidos [ 5 ]. Esses sintomas podem levar a distúrbios do sono, fadiga e problemas cognitivos ou psiquiátricos que afetam a qualidade de vida (QV) dos pacientes [ 8–10 ] . Consequentemente, a Organização Mundial da Saúde recomenda evitar alérgenos como estratégia para o manejo da RA [ 11 ].
Os filtros de ar podem ser operados mecanicamente ou eletronicamente para a remoção de partículas dispersas no ar e, portanto, são usados para evitar alérgenos [ 3 , 12 ]. Esses dispositivos são amplamente aplicados em condicionadores de ar ou aquecedores ou são utilizados como equipamentos independentes em espaços residenciais e públicos. Especialistas do Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia afirmaram que os filtros de ar podem reduzir os níveis de partículas ambientais internas, mitigando potencialmente a progressão da doença alérgica das vias aéreas [ 13 ]. Além disso, a filtragem do ar pode oferecer alívio dos sintomas associados à RA. Nas revisões sistemáticas sobre medidas preventivas para RA perene causada por ácaros internos, foram incluídos dois ensaios envolvendo dispositivos de filtragem de ar [ 14 , 15 ]. Em um estudo, nove pacientes com RA sensibilizados com ácaros do pó doméstico (HDMs) foram aleatoriamente designados para o grupo experimental, que usava dispositivos de filtragem de ar com filtros HEPA além da limpeza doméstica, ou para o grupo controle, que realizava apenas limpeza doméstica regular. . Os resultados revelaram uma redução significativa nos níveis de alérgenos de HDMs no ambiente, juntamente com melhorias notáveis nos escores de sintomas nasais no grupo experimental [ 16 ]. No outro estudo, 40 pacientes com RA sensibilizados por HDMs foram randomizados para o grupo experimental usando dispositivos de filtragem de ar com filtros HEPA, enquanto o grupo controle tinha dispositivos de filtragem de ar não funcionais. Embora os resultados tenham mostrado uma redução de quase 70% nas partículas suspensas maiores que 0,3 micrômetros no ambiente para o grupo experimental, não houve redução significativa nos sintomas relacionados a espirros, coriza, congestão nasal, coceira nos olhos, ouvidos, nariz, garganta, asma ou uso de medicamentos quando comparado ao grupo controle [ 17 ]. Os sintomas relacionados à RA perene, incluindo sintomas nasais, exibiram melhorias variadas entre os ensaios incluídos nas revisões sistemáticas. Estudos anteriores não randomizados e controlados sobre a eficácia dos dispositivos de filtragem de ar para pacientes com RA também revelaram resultados inconsistentes sobre os sintomas associados à RA. Morris et al. realizaram um estudo em 14 pacientes com RA sensibilizados à ambrósia. Eles colocaram dispositivos de filtragem de ar equipados com filtros HEPA na área de dormir e conduziram um estudo de 3 semanas. Os resultados revelaram uma melhora significativa nos escores de sintomas associados à AR, na qualidade de vida e na sonolência diurna [ 18 ]. Rao et al. conduziram um estudo envolvendo 46 pacientes com doenças respiratórias alérgicas. Eles forneceram a esses pacientes purificadores de ar equipados com oxidação fotoeletroquímica e observaram melhorias estatisticamente significativas nos sintomas nasais e oculares [ 19]. Luo et al. estudaram 32 pacientes com RA alérgicos a HDMs que usaram purificadores de ar com filtros HEPA por 4 meses. Os resultados mostraram níveis reduzidos de HDMs em quartos e roupas de cama, menores concentrações de partículas em ambientes fechados e melhor atividade e capacidade de resolução de problemas. No entanto, melhorias nos sintomas oculares, humor e sono não foram estatisticamente significativas [ 20 ].
Em relação aos estudos sobre a eficácia dos filtros de ar para pacientes com RA, alguns resultados revelaram resultados diferentes, e esses resultados não foram analisados quantitativamente em revisões sistemáticas anteriores. Portanto, conduzimos esta revisão sistemática e meta-análise para avaliar a eficácia dos filtros de ar em pacientes com RA.
2. Métodos
2.1. Estratégia de pesquisa e elegibilidade para estudos
Este estudo de revisão sistemática e meta-análise foi registrado no PROSPERO ( CRD42022380560 ) e foi conduzido de acordo com as diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Tabela S1 ) [ 21 ]. A literatura foi pesquisada sem quaisquer restrições de idioma. As bases de dados PubMed, Embase e Cochrane Library foram pesquisadas de forma abrangente (desde o início até 1º de novembro de 2022) para identificar artigos relevantes. Para isso, pesquisamos os termos “rinite alérgica” e “filtro de ar” do Medical Subject Headings juntamente com palavras de texto relevantes. Informações detalhadas sobre a estratégia de busca são apresentadas nas Tabelas S2–S4 . Além disso, revisamos manualmente as referências dos artigos recuperados para identificar quaisquer artigos adicionais que atendessem aos nossos critérios de inclusão.
2.2. Critérios de inclusão e exclusão
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR) que atenderam aos seguintes critérios: (1) incluir pacientes com RA; (2) utilização de filtros de ar para intervenções; (3) relatar resultados de interesse, que podem ser extraídos diretamente do texto ou calculados indiretamente a partir de dados publicados; e (4) aplicação de um desenho RCT.
Foram excluídos artigos duplicados nas bases de dados, aqueles com títulos ou resumos não relacionados à nossa pesquisa e aqueles cujos textos completos não puderam ser acessados.
2.3. Extração de dados e resultados
Dois autores (MYS e HWH) extraíram independentemente os dados básicos dos pacientes dos estudos incluídos. Quaisquer divergências foram resolvidas através de discussão com um terceiro autor (WCL). Os dados que não puderam ser extraídos diretamente do texto, mas puderam ser inferidos das figuras, foram recuperados usando o WebPlotDigitizer versão 4.5 ( https://automeris.io/WebPlotDigitizer/ ) [ 22 ]. Os dados básicos incluíram informações sobre nome do primeiro autor, ano de publicação, país, desenho do estudo, tipo de AR, tamanho da amostra, distribuição por gênero, idade dos pacientes, grupos de intervenção e controle, tempo de operação e período do estudo.
Dados sobre desfechos primários (por exemplo, escores de sintomas) e secundários (por exemplo, uso de medicamentos, qualidade de vida específica para rinoconjuntivite e pico de fluxo expiratório (PEFR)) foram obtidos dos estudos incluídos.
2.4. Avaliação de qualidade e risco de preconceito
Dois autores (MYS e SYC) avaliaram o risco de viés (RoB) dos estudos incluídos usando a ferramenta Cochrane RoB 2.0 [ 23 ]. Para ECRs paralelos, cinco domínios de viés foram avaliados: processo de randomização, desvios das intervenções pretendidas, dados faltantes de resultados, medidas de resultados e seleção de resultados relatados. Para ECRs cruzados, além dos cinco domínios de viés mencionados acima, foram avaliados vieses decorrentes de período e efeitos de transferência. Cada domínio foi codificado como tendo um RoB baixo, algumas preocupações ou alto. Quaisquer divergências foram resolvidas através de discussão com o autor sênior (CC).
2.5. Síntese de Dados e Análise Estatística
Para ECRs com desenho paralelo, os dados foram extraídos dos grupos experimentais e de controle. Para ECRs com desenho cruzado, os dados foram coletados separadamente para os períodos experimental e de controle. Os dados relativos aos desvios padrão (DPs) estavam faltando em um dos estudos incluídos [ 24 ], e não conseguimos obter esses dados mesmo após entrar em contato com os autores desse estudo. Portanto, considerando que estudos relataram uma relação linear entre os valores médios e DP [ 25 , 26 ], realizamos regressão linear para estimar os dados faltantes. Posteriormente, um estudo que forneceu dados completos do paciente [ 17 ] foi incluído como referência para calcular um coeficiente de correlação de acordo com o Manual Cochrane [ 27 ]. Em seguida, aplicamos esse coeficiente aos demais estudos para calcular o erro padrão. As análises estatísticas foram realizadas usando RStudio (versão 4.2.1; R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria) [ 28 ] e a função metcont do meta pacote [ 29 ]. Os estudos identificados foram sintetizados utilizando um modelo de efeitos fixos (FEM) e um modelo de efeitos aleatórios (REM). Os resultados são apresentados em termos de valores de diferença média padronizada (SMD) e intervalo de confiança de 95% (IC).
Utilizamos o teste de Cochran e a estatística para avaliar os níveis de heterogeneidade entre os estudos incluídos. O nível de significância para o teste de Cochran foi fixado em. Osvalores foram divididos nas seguintes faixas para avaliação da heterogeneidade: 0%–40%, pode não ser heterogeneidade importante; 30%–60%, heterogeneidade moderada; 50%–90%, heterogeneidade substancial; e 75% –100%, heterogeneidade considerável [ 27 ].
Realizamos análises de sensibilidade para investigar se os tamanhos dos efeitos agrupados mudariam se as estimativas para os dados ausentes do SD fossem removidas, e o coeficiente de correlação fosse ajustado entre os estudos cruzados. Além disso, realizamos análises de subgrupos combinando estimativas relevantes para subgrupos de pacientes semelhantes entre os ensaios. Além disso, foram realizadas análises de metarregressão tratando algumas variáveis como covariáveis para identificar fatores associados à heterogeneidade. Finalmente, qualquer possível viés de publicação foi avaliado usando o teste de Egger para assimetria do gráfico de funil [ 30 ].
3. Resultados
3.1. Seleção de estudos
A Figura 1 apresenta uma visão geral do processo de busca na literatura. Identificamos 324 estudos em nossa busca inicial. Após a remoção das duplicatas, restaram 220 estudos. Destes, 193 foram excluídos porque seus títulos e resumos não tinham relação com o escopo da presente revisão sistemática e meta-análise. Além disso, o texto completo de um dos 27 artigos restantes não estava acessível. Portanto, avaliamos os textos completos dos 26 estudos restantes para elegibilidade. Excluímos estudos que não atendiam aos critérios relacionados aos participantes (), os critérios relacionados à intervenção () e os critérios relacionados ao desenho do estudo (). Informações detalhadas sobre essas exclusões são apresentadas na Tabela S5 . Finalmente, oito ECRs [ 16 , 17 , 24 , 31 – 35 ] foram incluídos em nossa análise.
3.2. Características do estudo
A Tabela 1 apresenta as características dos oito ECR incluídos em nosso estudo. Estes ensaios foram publicados entre 1978 e 2020. Destes ECR, dois foram realizados na Ásia, dois na Europa e quatro nos Estados Unidos. Três ECRs tiveram um desenho paralelo [ 32–34 ] e cinco tiveram um desenho cruzado [ 16 , 17 , 24 , 31 , 35 ]. O tamanho da amostra variou de 9 a 90. A idade média dos pacientes incluídos foi de 16 a 39,1 anos. Os perfis de sensibilidade a alérgenos dos pacientes variaram ligeiramente entre os ECRs. Em cinco ECRs, os pacientes eram sensíveis a alérgenos internos, como HDMs e animais de estimação (por exemplo, cães e gatos) [ 16 , 17 , 32 , 34 , 35 ]. Por outro lado, nos três ensaios clínicos randomizados restantes, os pacientes eram sensíveis a alérgenos externos (por exemplo, pólen) [ 24 , 31 , 33 ]. Os pacientes incluídos foram divididos em grupos intervenção e controle. Os grupos de intervenção receberam purificadores de ar, filtros de ar, ventiladores de ar e travesseiros equipados com filtros de ar, enquanto os grupos de controle não foram submetidos a intervenções com filtros de ar. Em cada ECR, os dispositivos foram utilizados por mais de 8 horas por dia. Os períodos de estudo variaram de 4 a 16 semanas.
3.3. Roubar
A Tabela 2 apresenta um resumo dos resultados da avaliação RoB. Entre os três ECRs paralelos incluídos em nosso estudo, um demonstrou uma RoB baixa [ 34 ], enquanto os outros dois apresentaram algumas preocupações em termos de RoB. Especificamente, o ECR de Li et al. não descreveu os métodos de ocultação de alocação [ 33 ] e o de Wood et al. não esclareceu os métodos de ocultação de alocação e planos pré-especificados [ 32 ].
Entre os cinco ECRs cruzados, um tinha um RoB baixo [ 35 ], três tinham algumas preocupações em termos de RoB [ 17 , 24 , 31 ] e um tinha um RoB alto [ 16 ]. Três dos cinco ECRs não relataram os métodos de ocultação de alocação [ 16 , 17 , 24 ]. Dois dos cinco ECRs não forneceram informações sobre as características basais dos pacientes após a randomização [ 17 , 24 ]. Três dos cinco ECRs não incluíram um período de eliminação ou garantiram um intervalo adequado para eliminar efeitos de transferência antes da medição dos resultados [ 16 , 24 , 31 ]. No ECR de Antonicelli et al., nem os participantes nem os avaliadores de resultados ficaram cegos para as intervenções [ 16 ]. Além disso, quatro dos cinco ECRs não descreveram o plano pré-especificado [ 16 , 17 , 24 , 31 ]. As Tabelas S6 a S13 apresentam detalhes adicionais sobre os resultados da avaliação RoB.
3.4. Resultado primário
3.4.1. Sintomas
Todos os oito ECRs avaliaram pontuações de sintomas para grupos de intervenção e controle [ 16 , 17 , 24 , 31–35 ] . Três ECRs usaram o escore total de sintomas nasais (TNSS), que ajuda a avaliar vários sintomas nasais, como coceira no nariz, espirros, coriza e nariz entupido [ 31 , 32 , 34 ]. Os cinco ensaios clínicos randomizados restantes utilizaram o escore total de sintomas (TSS), que ajuda a avaliar os sintomas nasais, bem como condições adicionais, como coceira nos olhos, ouvidos e garganta [ 17 , 24 , 33 ]; vermelhidão e lacrimejamento nos olhos [ 33 , 35 ]; tosse e dispneia [ 16 ]; asma [ 17 ]; e uso de medicamentos [ 17 , 24 ]. Além disso, quatro ECRs relataram pontuações de sintomas calculadas para o dia inteiro [ 16 , 17 , 33 , 34 ], e os demais ECRs relataram pontuações de sintomas calculadas separadamente para o dia e a noite [ 24 , 31 , 32 , 35 ]. Uma análise agrupada mostrou pontuações de sintomas noturnos significativamente mais baixas (; IC: −0,35 a −0,07 no FEM e −0,35 a −0,08 no REM; Figura 2(a) ). Outra análise agrupada indicou escores de sintomas diurnos significativamente mais baixos (; IC 95%: −0,30 a −0,03 tanto no FEM quanto no REM; Figura 2(b) ).
Fonte
